Thérapies brèves ou thérapies «autofocus» : Philippe La Sagna
Les psychothérapies brèves (brief psychothérapy) sont apparues dans la psychanalyse à la fin des années 1940 et au début des années 1950 aux USA avec Alexander et French, pour connaître un développement important en Angleterre sous l’impulsion de Balint à la fin des années 1950. Dans les années 1970 et 1980 se sont développées d’autres formes de thérapie analytique brève (Sifnéos, Davanloo, Mann, Luborsky, cf Biblio ) qui reprennent peu ou prou les prémisses d’Alexander et Balint. Le travail de l’équipe de Balint a abouti à la publication de deux ouvrages : A Study of brief Psychotherapy écrit en 1963 par D.H Malan et Focal psychotherapy écrit par Balint peu avant sa mort en 1969, avec la collaboration d’Enid Balint, et de Paul H Ornstein qui appartient aujourd’hui au courant de la self-psychology (Kohut).
Ferenczi : l’origine
L’ensemble de ces travaux prolonge les questions posées en 1922 par Rank et Ferenczi sur la technique psychanalytique et plus particulièrement celle de la technique active. Le souci majeur de l’Ecole hongroise dont sont issus Alexander et Balint est marqué par la préoccupation thérapeutique opposée plus ou moins au souci d’élaboration doctrinale. Les maîtres mots de Ferenczi et de Rank sont d’insister sur le transfert et son analyse comme moyen d’accéder au refoulé. Ils proposent les premiers d’éviter la longueur du Durcharbeiten et de la remémoration en traitant la relation traumatique initiale en la réactualisant, particulièrement sur un plan émotionnel, dans le transfert. L’idée de favoriser, dans la psychanalyse, la répétition dans le transfert pour en faire un instrument et l’accent mis sur l’émotion opposée à la reconstruction intellectuelle part de ce foyer hongrois. Ces questions sont au cœur des débats sur la technique qui vont être le back-ground des psychothérapies brèves.
Alexander : l’Ecole de Chicago
Cette opposition intellect /émotion est particulièrement marquée chez Alexander et French qui publient en 1956 leur ouvrage Psychanalyse et psychothérapie. Leur souci essentiel est d’éviter le développement de la névrose de transfert en déplaçant la visée du transfert vers une rééducation émotionnelle qui permet de remodeler une relation d’objet perturbée ou traumatique. Cette rééducation est le facteur principal de la guérison et elle facilite la poursuite du développement de l’Ego. De là le célèbre adage d’Alexander : ce n’est pas la remémoration qui permet la guérison, mais la guérison par le transfert qui permet la remémoration.
Un des aspects de cette post-éducation analytique est de renvoyer en permanence le patient vers la « réalité » de ses relations objectales et sociales afin d’éviter qu’il ne se réfugie dans le passé, le fantasme, voire dans l’irréalité du transfert. Pour Alexander la reconstruction du passé est plus importante pour le médecin (doctrine) que pour le patient. Le psychanalyste n’est plus seulement censé supporter le rôle assigné par le transfert mais le contrer : « C’est par son attitude différente de celle de la personne autoritaire du passé, que l’analyste donne au malade l’occasion d’affronter maintes et maintes fois ces situations émotionnelles qui furent insupportables (…) » Alexander, Psychanalyse et psychothérapie P68
La manipulation des instruments de la cure
L’idée de raccourcir la cure par le biais de la fixation d’un terme au traitement, la variabilité du nombre et du rythme des séances, les interruptions dans le traitement, visent de même à éviter la névrose de transfert, à garder présente la « réalité » et enfin à lutter contre une dépendance conçue comme la source des traitements interminables. Ce principe de « flexibilité » vise aussi à chasser la routine. Pour contourner la longueur prévisible de la méthode de libre association Alexander prône des entretiens plus directifs, où le thérapeute intervient pour donner des directives précises au patient sur son mode de vie. La rééducation émotionnelle consiste aussi à ne pas laisser se déployer tout l’éventail du transfert mais à n’en retenir que les besoins émotionnels que l’on veut déplacer.
L’effet Jean Valjean et la critique
L’exemple le plus célèbre de cette « rééducation émotionnelle » éclair est le cas Jean Valjean. Le héros de Hugo sous l’influence de la bénédiction de l’abbé qu’il vient de voler, se transforme de misérable bandit en bienfaiteur de l’humanité. Cela n’est pas sans écho avec le projet d’Alexander qui, après avoir appliqué sa méthode aux délinquants, souhaitait multiplier les centres de traitements.
Un des changements proposé par Alexander aura aussi un grand avenir : la transparence. Le thérapeute doit expliquer au patient ce qu’il fait, et il doit aussi savoir « creuser derrière les pulsions hostiles » sans les interpréter.
La conception d’Alexander va être fortement critiquée par Kurt Eissler dans un long article où il sait déceler l’influence sur Alexander des théories behavioristes. Faut-il ajouter que cette période du début des années 50 est aussi le moment où apparaît l’idée d’évaluer les psychothérapies ? Eysenck publie une évaluation des psychothérapies visant à affirmer l’inefficacité du traitement analytique. Pour Eissler la perspective d’Alexander vise à accentuer la dimension intersubjective ou sociale du conflit au détriment de son aspect intrasubjectif en accentuant l’idée de l’adaptation. Ce débat trouve un écho actuel avec la discussion des thèses intersubjectivistes aux USA.
L’idée de « contourner la défense » par la maîtrise ou la manipulation du transfert semble, pour Eissler ouvrir la porte à la rechute et favoriser la suggestion et la guérison magique en renforçant l’idéalisation du thérapeute.
Les critiques d’Eissler restent d’actualité dans les débats contemporains : doit-on privilégier les modifications structurales ou les changements apparents ? Qu’est ce qu’une modification structurale ? Est-ce la personnalité qui change, le moi , la défense ou le rapport du sujet à ses pulsions ou « tendances ». Pour Eissler, Jean Valjean n’a développé qu’une inversion de contenu, sa haine du genre humain persiste dans sa relation à Marius et son besoin d’annexer Cosette.
La psychothérapie focale de French à Balint
La critique faite à Alexander de négliger le but en privilégiant une perspective basée sur l’instrument et la technique va trouver une réponse dans le travail de Balint pour qui la définition d’un but précis et limité doit constituer la visée du thérapeute. Le point de départ est ce que French désignait comme « conflit focal », défini comme un conflit affleurant le préconscient et permettant d’expliquer le matériel clinique. Ce conflit focal dépend lui-même d’un conflit nucléaire entre les pulsions et d’ un facteur réactionnel, lié au moi ou au surmoi.
La définition de ce conflit focal, comme but, doit se faire dès le début du traitement.
Durée limitée ou but limité
La définition d’une telle stratégie fait passer la psychothérapie brève d’une définition quantitative, le nombre de séances, à une définition qualitative qui la transforme en psychothérapie à but limité ou psychothérapie focale comme nous allons le voir avec Balint. L’idée d’identifier un focus et de négliger sélectivement (concept de négligence sélective) le matériel qui n’en relève pas devient alors le noyau dur de la méthode inséparable de son but limité. Par contre la technique focale s’oppose ou limite en partie la règle de l’association libre qui nécessite d’avoir à suivre les méandres de la parole du sujet et ses ramifications.
De même la psychothérapie a maintenant trois étapes distinctes : un début qui permet la sélection des sujets, l’indication et la définition du but, un milieu qui consiste dans le travail sur ce but, une fin où l’effet de ce travail dans la vie réelle est évalué en même temps que l’on prépare la sortie du dispositif.
Le travail de Malan
En 1963 un collaborateur de Balint, D H Malan, publie le résultat d’un séminaire de formation et de recherche consacré à la thérapie brève. Ce travail sous la direction de Balint porte sur 19 patients suivi dans le cadre de la Tavistock.
Pour l’auteur, l’essentiel est de définir, pour chaque thérapie, un critère de sélection, une technique et un résultat visé, à comparer avec le résultat effectif. Malan va montrer que l’essentiel de la sélection doit porter sur la motivation du patient plus que sur la difficulté du cas et que la définition rapide d’un objectif focal, qui puisse être accepté comme base de travail par le patient, est essentiel. Le fait que les séances soient suivies et contrôlées par un groupe d’analystes et que chaque séance fasse l’objet d’un compte-rendu répondant à un questionnaire précis est ici essentiel.
Structure de la séance/ enthousiasme
Balint souligne dans un autre ouvrage intitulé la Psychothérapie focale qu’il faut mettre à jour une structure de la séance permettant à chaque fois de montrer comment l’objectif focal a été interprété. Malan insiste beaucoup sur le fait que la motivation ne ressort pas seulement du patient mais qu’elle dépend de l’enthousiasme du thérapeute. Cet enthousiasme est inséparable du travail du groupe de formation-recherche et il va même jusqu’à dire que le travail rend compte de l’interaction entre un groupe de patients et un groupe de psychanalystes. Si une partie de l’ouvrage de Malan répond déjà à la demande d’évaluation statistique, il souligne que, ce qu’il y a de moins reproductible et de plus difficile à évaluer est le facteur de la nouveauté, inséparable de l’enthousiasme chez le thérapeute.
L’interprétation du transfert
Ainsi posée, la psychothérapie brève peut traiter des cas sévères. Mais Malan met au centre de son action l’interprétation du transfert. Là où Alexander s’appuyait sur l’effet correctif du transfert, Malan et Balint insistent sur la nécessité de son interprétation classique et surtout précoce, au début du traitement, en référence à l’oedipe et au « passé ». L’interprétation du transfert négatif est essentielle et ils ne voient pas de corrélation entre la dépendance et l’interprétation du transfert. Malan va même jusqu’à une analyse statistique de la nature des interprétations tendant à montrer une corrélation entre la quantité d’interprétation du transfert et le résultat positif obtenu. La persistance d’un ressentiment ou d’une dépendance est reliée à un défaut d’interprétation du transfert.
Les principes guidant le travail reprennent les idées de Ferenczi : éviter la passivité chez le patient et l’analyste. L’impression d’éternité, le perfectionnisme, la préoccupation de « toujours plus profond et plus précoce » doivent aussi être contrés.
Les moyens de la thérapie brève
Pour cela on emploie des moyens simples : le face à face, la définition d’un but limité en guidant le patient vers ce but, un « art de négliger ce qui ne relève pas de ce but » enfin, un nombre de séances limité, soit une vingtaine. A ça s’ajoute une planification du traitement qui doit comporter comme nous l’avons vu un début, un milieu et une fin. Enfin, il faut pouvoir recenser très rapidement les symptômes, fixer un diagnostic et savoir apprécier les changements à l’intérieur du traitement et dans la vie réelle.
Les résultats
Au niveau du résultat Malan évoque trois possibilités : résolution partielle, fausse solution nette, disparition du symptôme.
La définition d’un objectif focal est la définition d’un but interprétatif, par exemple : l’homosexualité inconsciente chez un homme hystérique.
Ce but doit tenir en une phrase qui, à la fin du traitement, puisse être communiquée au patient Il constitue la « cristallisation d’un point d’impact ». Balint dans sa définition de la thérapie focale va insister sur le fait que ce but surgit dans le travail lui-même et souvent dans les trois premières séances. Le patient doit l’accepter, la focalisation se situe donc des deux cotés.
Dans la consultation médicale, ce qui est visé, c’est un insight rapide, non prédéfini que Balint désigne comme le « flash ». Par contre, s’il y a un effet flash au début, la psychothérapie focale nécessite elle, une définition, une élaboration et un choix précis du but focal. Si le flash est un effet de vérité la perspective focale suppose une construction et une réduction du cas ( la phrase…)
La limitation par focalisation
L’effort de Malan et de Balint est de transformer une limite temporelle, le nombre de séances, ou une limite clinique, gravité, choix d’un symptôme cible, en une limite interprétative : quel est le but interprétatif focal visé ?
Ce but doit être défini dans les trois premières séances. La réduction du nombre de séances découle idéalement de la technique focale et non l’inverse. Par ailleurs l’effet du travail est vérifié par un certain nombre de rendez-vous de post-cure. Le patient peut demander un entretien au-delà de la fin, mais cela est considéré comme un échec partiel. Si nécessaire, on peut passer ensuite à une cure type mais cela ne constitue pas un but pour l’analyste.
Dramatisation et enthousiasme
Malan souligne que cette technique suppose une certaine dramatisation liée à la précipitation du traitement et à l’enthousiasme du psychanalyste qui est pour lui là chose la plus difficile à conserver. Le compte rendu du cas dans le groupe ne vise pas à objectiver le patient mais bien le travail analytique en lui-même, en insistant en particulier sur le « style relationnel » et les changements de ce style chez le patient, et chez l’analyste !
Balint dans son ouvrage sur la thérapie focale nous montre comment organiser un compte-rendu de séance :
A Prévision du thérapeute
B Climat de l’entretien et variations
1 Contribution du patient
2 Contribution du médecin
C et D Courants principaux et interventions thérapeutiques communiquées
E Interventions thérapeutiques envisagées et non communiquées
F Objectifs focaux du thérapeute dans l’entretien
G Résultat de l’entretien
H Réflexions après coup
Manier/ interpréter
A la fin de l’ ouvrage sur la thérapie focale, constitué principalement du compte rendu du traitement d’une paranoïa ( délire de jalousie) en 40 séances, séance par séance, Balint remarque que la plupart des propositions faites pour raccourcir le traitement ont consisté dans une manipulation du transfert par le biais de variations du cadre.
Dans des versions « modernes » de la thérapie brève ( Gillièron ), il s’agit de créer un dispositif standard communicable sous la forme d’un manuel. Pour Balint le critère analytique décisif c’est l’interprétation et non le cadre. Ce qui définit la psychothérapie brève, c’est la limitation de l’interprétation par limitation de son but.
Balint n’insiste pas sur des critères diagnostiques structuraux, il insiste plus sur un jeu de tendances à l’origine de la personnalité. L’interprétation porte en effet sur un conflit pulsionnel mis en jeu dans le transfert. La perspective interprétative de Balint, oedipienne, semble un peu caricaturale. Mais s’il choisit, par exemple, chez son patient paranoïaque, d’interpréter l’impossible rivalité avec le père, c’est que cela lui semble plus accessible que l’oedipe inversé, par contre il néglige le matériel anal.
On peut remarquer que l’analité et l’homosexualité resteront comme séquelles de la cure (propension du patient à rencontrer des prostituées). Ce que Balint situe comme interprétation du transfert suppose de viser le conflit pulsionnel que le patient admet de mettre en jeu dans le transfert et de définir rapidement quelle solution au niveau du destin de la pulsion on peut envisager pour une issue rapide à ce conflit. Le consentement du patient au but est indispensable.
Principes et enthousiasme
Presque 50 ans après une chose reste sensible : l’enthousiasme des participants du Laboratoire de psychothérapie focale et le caractère inséparable de cette activité avec la recherche.
Pour conclure sur les principes de la plupart des psychothérapies brèves que nous venons d’évoquer, essayons d’en énumérer huit :
1-Une durée fixe de 15 à 20 séances.
2-Une sélection des sujets basée sur la capacité d’élaboration rapide d’un conflit focal.
3-Un temps limité (3 séances) de diagnostic et de mise au point d’un objectif limité pour le travail.
4-Une définition de la stratégie et de la tactique visant ce but séance par séance.
5-Un travail de psychanalyse appliquée qui ne diffère pas fondamentalement de l’analyse mais suppose une planification différente.
6-Une fin prévue, fixée et mise en œuvre.
7-Un contrôle et une recherche en groupe susceptible de maintenir un enthousiasme et d’éviter la routine.
8-Une publication des résultats.
A l’heure actuelle ces thérapies focales ou brèves connaissent un développement certain aux USA. Deux tendances s’affrontent. L’une vise à retrouver la souplesse et l’enthousiasme de l’école hongroise, l’autre ne vise qu’à planifier et produire avant tout de l’évaluable en définissant des procédures. La ligne de partage réside surtout dans le fait de se passer ou non du transfert.
Philippe La Sagna
